为了积极探索建立新农合商业保险运行机制，进一步完善我县基本医疗保障体系，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）文件精神，结合我县实际，制定了《彰武县新农合意外伤害补偿业务委托商业保险机构经办实施方案》（以下简称《方案》）。

一、出台背景

由于意外伤害补偿需要调查核实是否属于补偿范围，为了缩短参保居民意外伤害医疗补偿周期，减少公共服务运行成本，确保意外伤害医疗补偿公平、透明、及时、合理，经十八届县政府第三十四次常务会议讨论通过制定本《方案》。

二、总体目标

按照“政府主导、基金安全、提高效率、保本微利”的原则，充分发挥商业保险机构的专业优势，建立程序规范、流程合理、运行高效、监管到位的意外伤害补偿业务委托经办管理体制和工作机制。

三、主要内容

（一）承办方式      

根据商业保险机构参与新农合经办服务的准入条件，引入竞争性谈判机制，通过公开招投标方式，选择符合条件的商业保险机构以商业投保的方式，经办全县参保居民意外伤害查勘和住院医疗费用补偿结算等工作。由经办机构与商业保险公司签订委托经办服务协议。

（二）保险费管理及成本控制      

2019年度按照25元/人/年，按照当年参保人数，从新农合基金中一次性划转。经办保险公司在运营过程中，赔付额度超出保险费金额部分由保险公司承担，反之，结余部分由保险公司留用。

（三）理赔服务      

商业保险机构在新农合经办机构设立意外伤害理赔窗口，补偿政策按照当年新农合补偿政策执行。

（四）监督管理      

在合同履行期间，经办保险公司要严格遵守合同条款的规定，接受医疗保障局的监督管理。

四、工作要求

县医疗保障局负责对委托经办商业保险公司经办工作的组织协调和监督检查。新农合经办机构对经办公司进行业务指导和业务培训。

经办保险公司要做好委托经办服务的相关政策，定期公示补偿情况，接受社会各界监督，努力营造良好的社会环境和舆论氛围。

彰武县人民政府办公室关于印发《彰武县新农合意外伤害补偿业务委托商业保险机构经办实施方案》的通知