行政复议申请书

（公民/法人或其他组织）

申请人：    ，性别：   ，出生年月：           ，身份证（其他有效证件）号码：                ，工作单位：        ，住址（联系地址）：          ，联系电话：     。

【申请人：（法人或其他组织名称），

统一信用证代码：         ， 住所地（联系地址）：        ，邮政编码：           ，联系电话：                  。

法定代表人或主要负责人：（姓名），职务：         。】

委托代理人：（姓名），性别：       ，出生年月：           ，身份证（其他有效证件）号码：      ，工作单位：        ，住址（联系地址）：        ，联系电话：          。

被申请人：       

行政复议请求：申请人不服被申请人于（具体时间）作出的（具体行政行为），请求撤销（变更、确认违法、责令履行）该具体行政行为。

事实和理由：1......

2......

此致

（行政复议机关）

附件：1.行政复议申请书副本   份

   2.申请人身份证明材料复印件

   3.其他有关材料   份

   4.授权委托书（有委托代理人的）

                 申请人（签名或盖章）：

                   年  月  日

行政复议申请书格式.docx